産業用ロボット特別安全講習
お申し込み 　APPLICATION　

産業用ロボット特別安全教育のお申し込みは
以下のお問い合わせフォームをご利用ください。
後ほど担当者からメールさせていただきます。

(●必須項目)

ご依頼元/ご請求先

● ご依頼元社名
● ご所属／役職
● ご担当者
● 支払い条件 ※請求後1ヶ月以内に現金または振り込みにてお支払いください
  （ご請求書はお申込み手続き完了後に郵送いたします）
● 郵便番号 〒 -
● ご住所
● 電話番号
● メールアドレス

受講者情報

【受講者①】　※必ずご記入ください

● 会社名
● 受講者氏名(漢字)
● 受講者氏名(カナ)
● 生年月日(西暦) 年 月 日
● ご所属／役職
● 郵便番号 〒 -
● ご住所
● 電話番号
● ご宿泊先 希望しない          希望する
※弊社で提携する宿泊先をご希望される場合は「希望する」をチェックしてください
   ご宿泊先の詳細につきましてはページ最下部の【提携ホテルのご案内】をご参照ください
● ご喫煙の有無  禁煙                    喫煙

【受講者②】　※受講者情報①と会社が同一の場合は、会社名の記入は不要です

会社名
受講者氏名(漢字)
受講者氏名(カナ)
生年月日(西暦) 年 月 日
ご所属／役職
ご宿泊先 希望しない          希望する
ご喫煙の有無  禁煙                    喫煙

【受講者③】　※受講者情報①と会社が同一の場合は、会社名の記入は不要です

会社名
受講者氏名(漢字)
受講者氏名(カナ)
生年月日(西暦) 年 月 日
ご所属／役職
ご宿泊先 希望しない          希望する
ご喫煙の有無  禁煙                    喫煙

【受講者④】　※受講者情報①と会社が同一の場合は、会社名の記入は不要です

会社名
受講者氏名(漢字)
受講者氏名(カナ)
生年月日(西暦) 年 月 日
ご所属／役職
ご宿泊先 希望しない          希望する
ご喫煙の有無  禁煙                    喫煙

【受講者⑤】　※受講者情報①と会社が同一の場合は、会社名の記入は不要です

会社名
受講者氏名(漢字)
受講者氏名(カナ)
生年月日(西暦) 年 月 日
ご所属／役職
ご宿泊先 希望しない          希望する
ご喫煙の有無  禁煙                    喫煙

受講希望日

● 希望日 年 月 日
※上記希望日を起点として、弊社営業日内で3日の日程となります。詳細については別途ご連絡いたします。
備考欄
●
  ※ 提携ホテル
名称
（場所）		 釧路ロイヤルイン
（釧路市黒金町14丁目9-2）		 内容／料金 1泊2日（朝食付き）／1人6,500円（税込）
  ※ 上記価格は特別価格となります。ご利用される場合は必ず弊社にご連絡ください。
  ※ 時期によっては予約ができない場合もございますのでご了承ください。
  ※ その他ご不明点は「備考欄」に記載ください。